Surat Laporan

Contoh membuat surat laporan pengaduan ke Polisi

Tuban, 11 Maret 2014
Kepada Yth,
Bpk. KAPOLRES Tuban
dii - Tuban
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama       : Dwi Chahyono
Umur        : 21 Tahun,
Pekerjaan : Mahasiswa,
Alamat      : Jl. Jendral Sudirman No.22 Tuban
Dalam hal ini diwakili oleh kuasanya Yoga Pratama, SH., MH. dan Muchtar Ali, SH., MH., Advokat / Pengacara berkantor di Jl. Gajadhmada No. 23 Tuban, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 21 Pebruari 2014. Untuk selanjutnya disebut sebagai Pelapor.
Bersama ini melaporkan atau mengadukan perbuatan pelanggaran kode etik, yang dilakukan oleh :
Nama              : Djohan Andika, S.H.
Umur               : 34 tahun
Pekerjaan        : Anggota Polisi Resor Tuban
Alamat             :  Jl. dr. Sucipto No. 44 Tuban
Untuk selanjutnya disebut sebagai Terlapor.
Adapun kronologi kejadiannya sebagai berikut :
1. Bahwa pada hari Selasa, tanggal 4 Pebruari 2012, jam 09.00 WIB, Terlapor dengan menggunakan seragam Kepolisian lengkap memberhentikan sebuah mobil Honda Civic, berwarna hitam dan bernomor Polisi S 2100 SK di depan gedung olahraga Tuban.

2. Selanjtunya, pemilik mobil Honda Civic tersebut, yaitu Pelapor, keluar dari mobilnya. Kemudian, terjadi pembicaraan antara Terlapor dengan Pelapor. Terlapor mengatakan alasan diberhentikannya mobil Honda Civic tersebut dikarenakan Pihak Kepolisian Resor Tuban sedang mengadakan operasi untuk pengguna jalan raya, baik untuk pengguna mobil maupun motor.
3. Bahwa Terlapor menemukan 0.5 gram he**in di dalam mobil Pelapor, kemduian langsung membawa Pelapor ke Kantor Polisi Resor Tuban.
4. Bahwa di Kantor Polisi Resor Tuban  Pelapor diinterogasi. Karena Pelapor tidak mengakui kepemilikan 0.5 gram he**in tersebut, Terlapor kemudian memukuli Pelapor.